<table>
<tr>
     <td colspan="2" align=center>Dodanie pacjenta:</td>
<tr>
     <td>Numer id:</td>
     <td><input type="text" name="pacjentid" size="16" maxlength="16"></td></tr>
<tr>
     <td>Imie:<br />(maksymalnie 16 znaków):</td>
     <td valign="top"><input type="text" name="imie"
                     size="16" maxlength="16"/></td></tr>
<tr>
     <td>Nazwisko:<br />(maksymalnie 50 znaków):</td>
     <td valign="top"><input type="text" name="nazwisko"
                     size="16" maxlength="16"/></td></tr>
<tr>
     <td>Pesel:<br />(maksymalnie 10 znaków):</td>
     <td valign="top"><input type="text" name="pesel"
                     size="16" maxlength="16"/></td></tr>
<tr>
     <td>Miejscowosc:<br />(maksymalnie 50 znaków):</td>
     <td valign="top"><input type="text" name="miejscowosc"
                     size="16" maxlength="16"/></td></tr>
  
   <tr>
     <td colspan="2" align="center">
     <input type="submit" value="Dodanie pacjenta"></td></tr>
</table>

<?php



$pacjentid=$_POST['pacjentid'];
$imie=$_POST['imie'];
$nazwisko=$_POST['nazwisko'];
$pesel=$_POST['pesel'];
$miejscowosc=$_POST['miejscowosc'];  
// odbieramy dane z formularza


if($imie and $email) {
    
    // łączymy się z bazą danych
    $connection = @mysql_connect('localhost', 'root', 'kratos18')
    or die('Brak połączenia z serwerem MySQL');
    $db = @mysql_select_db('pacjent', $connection)
    or die('Nie mogę połączyć się z bazą danych');
    
    // dodajemy rekord do bazy
    $ins = @mysql_query("INSERT INTO pacjent SET pacjentid='$pacjentid', imie='$imie', nazwisko='$nazwisko', pesel='$pesel',
    miejscowosc='$miejscowosc'");
    
    if($ins) echo "Rekord został dodany poprawnie";
    else echo "Błąd nie udało się dodać nowego rekordu";
    
    mysql_close($connection);
}
?>