<form action="" method="post" accept-charset="utf-8">
<p style="width: 750px; margin: auto; margin-top: 30px; margin-bottom: 5px; text-align: left; font-size: 14pt; font-weight: bold;">
Ilość: <input type="text" name="txt_ilosc" maxlength="2" style="width: 25px; margin-left: 10px; font-size: 14pt;"/>
</p>
<p class="naglowek">
FORMA PŁATNOŚCI
</p>
<p style=" width: 750px; margin: auto; margin-top: 20px;">
<span style="float: left;">
Przelew<input type="radio" name="radio_platnosc" id="radio_przelew" value="przelew"
<?php if($typ_platnosci == "przelew") echo 'checked="checked"'; ?> onclick="hide_platnosc(this.id);" />
</span>
<span>
Przesyłka pobraniowa<input type="radio" name="radio_platnosc" id="radio_pobranie" value="pobranie"
<?php if($typ_platnosci == "pobranie") echo 'checked="checked"'; ?> onclick="hide_platnosc(this.id);" />
</span>
<span style="float: right;">
Odbiór osobisty<input type="radio" name="radio_platnosc" id="radio_odbior_osobisty" value="odbior_osobisty"
<?php if($typ_platnosci == "odbior_osobisty") echo 'checked="checked"'; ?> onclick="hide_platnosc(this.id);" />
</span>
</p>
<p id="txt_info_przelew" class="ukryj" style="margin-top: 50px; margin-bottom: 50px;">DANE DO PRZELEWU<br/></p>
<p id="txt_info_odbior_osobisty" class="ukryj" style="margin-top: 50px; margin-bottom: 50px;">ODBIOR OSOBISTY</p>
<p id="txt_info_przesylka" class="ukryj" style="margin-top: 50px; margin-bottom: 50px;">KOSZTY OBSŁUGI I PRZESYŁKI 20 ZŁ</p>
<p id="naglowek_wysylka" class="naglowek" style="display: none; ">
DANE DO WYSYŁKI
</p>
<table class="table_form" id="dane_wysylka" style="display: none;">
<tr>
<th>Imię i nazwisko:</th>
<td>
<input type="text" name="txt_wysylka_imie"
<?php if(isset($wysylka_imie)) echo 'value="'.$wysylka_imie.'"'; ?> /> <input type="text" name="txt_wysylka_nazwisko" />
</td>
</tr>
<tr>
<th>E-mail:</th>
<td>
<input type="text" name="txt_wysylka_email" />
</td>
</tr>
<tr>
<th>Ulica, dom, lokal:</th>
<td>
<input type="text" name="txt_wysylka_ulica" />
<input type="text" name="txt_wysylka_nr_domu" style="width: 30px;"/> /
<input type="text" name="txt_wysylka_nr_lokalu" style="width: 30px;" />
</td>
</tr>
<tr>
<th>Kod pocztowy, miejscowość:</th>
<td>
<input type="text" name="txt_wysylka_kod_pocztowy" style="width: 60px;"/>
<input type="text" name="txt_wysylka_miejscowosc" />
</td>
</tr>
<tr>
<th>Województwo:</th>
<td>
<select name="txt_wysylka_wojewodztwo">
<option>Województwo 1</option>
<option>Województwo 2</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Telefon stacjonarny:</th>
<td>
<input type="text" name="txt_wysylka_telefon" />
</td>
</tr>
<tr>
<th>Telefon komórkowy:</th>
<td>
<input type="text" name="txt_wysylka_telefon_kom" />
</td>
</tr>
</table>
<p class="naglowek" style="margin-top: 40px;">
DOKUMENT SPRZEDAŻY
</p>
<p style=" width: 750px; margin: auto; margin-top: 20px; margin-bottom: 80px;">
<span style="float: left; margin-left: 200px;">
Paragon<input type="radio" name="radio_dokument" id="radio_paragon" onclick="hide_faktura(this.id);" />
</span>
<span style="float: right; margin-right: 200px;">
Faktura<input type="radio" name="radio_dokument" id="radio_faktura" onclick="hide_faktura(this.id);" />
</span>
</p>
<p class="naglowek" id="naglowek_faktura" style="display:none;">
DANE DO FAKTURY
</p>
<table class="table_form" id="dane_faktura" style="display: none; margin-bottom: 30px;">
<tr>
<th>NIP:</th>
<td>
<input type="text" name="txt_nip" maxlength="15" />
</td>
</tr>
<tr>
<th>Imię i nazwisko:</th>
<td>
<input type="text" name="txt_wysylka_imie" /> <input type="text" name="txt_wysylka_nazwisko" />
</td>
</tr>
<tr>
<th>Ulica, dom, lokal:</th>
<td>
<input type="text" name="txt_wysylka_ulica" />
<input type="text" name="txt_wysylka_nr_domu" style="width: 30px;"/> /
<input type="text" name="txt_wysylka_nr_lokalu" style="width: 30px;" />
</td>
</tr>
<tr>
<th>Kod pocztowy, miejscowość:</th>
<td>
<input type="text" name="txt_wysylka_kod_pocztowy" style="width: 60px;"/>
<input type="text" name="txt_wysylka_miejscowosc" />
</td>
</tr>
<tr>
<th>Województwo:</th>
<td>
<select name="txt_wysylka_wojewodztwo">
<option value="dolnoslaskie">Dolnośląskie</option>
<option value="kujawsko-pomorskie">Kujawsko-pomorskie</option>
<option value="lubelskie">Lubelskie</option>
<option value="lubuskie">Lubuskie</option>
<option value="lodzkie">Łódzkie</option>
<option value="malopolskie">Małopolskie</option>
<option value="mazowieckie">Mazowieckie</option>
<option value="opolskie">Opolskie</option>
<option value="podkarpackie">Podkarpackie</option>
<option value="podlaskie">Podlaskie</option>
<option value="pomorskie">Pomorskie</option>
<option value="slaskie">Śląskie</option>
<option value="swietokrzyskie">Świętokrzyskie</option>
<option value="warminsko-mazurskie">Warmińsko-mazurskie</option>
<option value="wielkopolskie">Wielkopolskie</option>
<option value="zachodniopomorskie">Zachodniopomorskie</option>
</select>
</td>
</tr>
</table>
<p style="margin-bottom: 30px;">
<input type="submit" name="btn_reset" value="Reset" />
<input type="submit" name="btn_zamow" value="Złóż zamówienie" />
</p>
</form>