<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/loose.dtd">
<html>
<head>
<meta http-equiv="content-type" content="text/html; charset=iso-8859-2">
<meta http-equiv="content-language" content="pl">
</head>
<body>
<h2>Chcesz zostać strażnikiem w Azylu Arkham? Zostaw informacje o sobie a my na pewno je rozpatrzymy.</h2>
<form action="formularz1action.php" method="POST">
<table>
<tr>
<td width="100"><b>Imię:</b></td><td><input type=text name="imie"/></td>
</tr>
<tr>
<td width="100"><b>Nazwisko:</b></td><td><input type=text name="nazwisko" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150"><b>Miasto:</b></td><td><input type=text name="miasto" /></td>
<tr>
<td width="100"><b>Kod pocztowy:</b></td><td><input type=text name="kod" size="1" maxlength="2"/>-<input type=text name="koad" size="3" maxlength="3"/></td>
</tr>
<tr>
<td width="150"><b>Adres: </b></td><td><input type=text name="adres"/></td>
</tr>
<td width="50"><b>Nr. ulicy: </b></td><td><input type=text name="ulica" size="4" maxlength="8"/></td>
</tr>
<tr>
<td width="50"><b>Nr. domu: </b></td><td><input type=text name="dom" size="4" maxlength="8"/></td>
</tr>
</table>
<table>
<tr>
<td width="150"><b>Data urodzenia<br>(DD-MM-RRRR):</b></td>
<td>
<table>
<tr>
<td><select type=text name="dzien"/>
<option>1</option>
<option>2</option>
<option>3</option>
<option>4</option>
<option>5</option>
<option>6</option>
<option>7</option>
<option>8</option>
<option>9</option>
<option>10</option>
<option>11</option>
<option>12</option>
<option>13</option>
<option>14</option>
<option>15</option>
<option>16</option>
<option>17</option>
<option>18</option>
<option>19</option>
<option>20</option>
<option>21</option>
<option>22</option>
<option>23</option>
<option>24</option>
<option>25</option>
<option>26</option>
<option>27</option>
<option>28</option>
<option>29</option>
<option>30</option>
<option>31</option>
</select></td>
<td><select name="miesiac" />
<option>Styczeń</option>
<option>Luty</option>
<option>Marzec</option>
<option>Kwiecień</option>
<option>Maj</option>
<option>Czerwiec</option>
<option>Lipiec</option>
<option>Sierpień</option>
<option>Wrzesień</option>
<option>Październik</option>
<option>Listopad</option>
<option>Grudzień</option></select></td>
<td><select type=text name="rok"/>
<option>1950</option>
<option>1951</option>
<option>1952</option>
<option>1953</option>
<option>1954</option>
<option>1955</option>
<option>1956</option>
<option>1957</option>
<option>1958</option>
<option>1959</option>
<option>1960</option>
<option>1961</option>
<option>1962</option>
<option>1963</option>
<option>1964</option>
<option>1965</option>
<option>1966</option>
<option>1967</option>
<option>1968</option>
<option>1969</option>
<option>1970</option>
<option>1971</option>
<option>1972</option>
<option>1973</option>
<option>1974</option>
<option>1975</option>
<option>1976</option>
<option>1977</option>
<option>1978</option>
<option>1979</option>
<option>1980</option>
<option>1981</option>
<option>1982</option>
<option>1983</option>
<option>1984</option>
<option>1985</option>
<option>1986</option>
<option>1987</option>
<option>1988</option>
<option>1989</option>
<option>1990</option>
<option>1991</option>
<option>1992</option>
<option>1993</option>
<option>1994</option>
<option>1995</option>
<option>1996</option>
</select></td>
</tr>
</table>
</td>
</td>
</tr>
</table>
<p><b>Napisz dlaczego to Ty masz zostać naszym pracownikiem:</b></p>
<p><textarea name="o sobie" rows="20" cols="60"></textarea></p>
<p>
<input type=submit value="Wyślij"/>
</p>
</form>
</body>
</html>