<?php
{
////////// USTAWIENIA //////////
$email = 'moj_mail@wp.pl'; // Adres e-mail adresata
$subject = 'formularz potwierdzenia'; // Temat listu
$message = '<center><h2>Dziękujemy za wysłanie formularza</h2</center>'; // Komunikat
$error = 'Wystąpił błąd podczas wysyłania formularza'; // Komunikat błędu
$charset = 'iso-8859-2'; // Strona kodowa
//////////////////////////////
$head =
"MIME-Version: 1.0rn" .
"Content-Type: text/plain; charset=$charsetrn" .
"Content-Transfer-Encoding: 8bit";
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foreach ($_POST as $name => $value)
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for ($i = 0; $i < count($value); $i++) {
}
}
}
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<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//PL">
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<head><title>zamówienie sklep42</title>
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<body text="#555555" background="background.gif">
<form action="?" method="post">
<center>
<table border="0" width="700" bgcolor="#EEEEEE">
<tr>
<td colspan=2 bgcolor="#555555">
<b><center><font face="Verdana" size="4" color="#FFFFFF">DANE DO WYSYŁKI</font></b></center>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">login z Allegro:</font></b>
</td>
<td>
<input type="text" name="login Allegro[]" maxlength="50" size="20">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right" valign="top">
<b><font face="Verdana" size="2">miejsce dostarczenia przesyłki:</font></b>
</td>
<td>
<input type="radio" name="adres docelowy[]" value="na adres z Allegro" checked="checked">
<font face="Verdana" size="2">na adres z Allegro</font><br>
<input type="radio" name="adres docelowy[]" value="na ponizsze dane">
<font face="Verdana" size="2">na poniższe dane</font>
<hr size="1" color="#AAAAAA">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">Firma</font></b>
</td>
<td>
<input type="text" name="Firma[]" maxlength="60" size="30">
<font face="Verdana" size="2">(opcjonalnie)</font>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">Nazwisko i Imię</font></b>
</td>
<td>
<input type="text" name="Nazwisko i imie[]" maxlength="80" size="50">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">ulica, dom, lokal:</font></b>
</td>
<td>
<input type="text" name="ulica[]" maxlength="50" size="20">
<input type="text" name="dom[]" maxlength="20" size="3"> /
<input type="text" name="lokal[]" maxlength="20" size="3">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">kod, miasto, poczta:</font></b>
</td>
<td>
<input type="text" name="kod[]" maxlength="6" size="5">
<input type="text" name="miasto[]" maxlength="50" size="15">
<input type="text" name="poczta[]" maxlength="50" size="15">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">tel. stacjonarny / tel. komórkowy:</font></b>
</td>
<td>
<input type="text" name="tel.stacjonarny[]" maxlength="30" size="15">
<input type="text" name="tel.komórkowy[]" maxlength="30" size="15">
<font color="red" face="Verdana" size="2"><b>*</b></font>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">adres e-mail:</font></b>
</td>
<td>
<input type="text" name="e-mail[]" maxlength="50" size="20">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right" valign="top">
<b><font face="Verdana" size="2">uwagi:</font></b>
</td>
<td>
<textarea name="uwagi[]" cols="40" rows="2"></textarea>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan=2>
<div align="right" valign="top">
<font color="red" face="Verdana" size="2"><b>*</b></font>
<font face="Verdana" size="2"> - proszę podać przynajmniej jeden numer kontaktowy</font>
</div>
</td>
</tr>
<tr><td colspan=2> </td></tr>
<tr><td colspan=2> </td></tr>
<tr>
<td colspan=2 bgcolor="#555555">
<b><center><font face="Verdana" size="4" color="#FFFFFF">DANE DO FAKTURY</font></b>
<br><font face="Verdana" size="2" color="#FFFFFF">
jeżeli chca Państwo otrzymać fakturę VAT proszę wypełnić poniższe pola</font></center>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">dowód sprzedaży:</font></b></td>
<td>
<select name="dokument sprzedaży[]">
<option>paragon</option>
<option>faktura</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">FIRMA / Imię i Nazwisko:</font></b></td>
<td>
<input type="hidden" name=" " value=""><input type="hidden" name=" " value="">
<input type="hidden" name="...........................DANE DO FAKTURY..............................." value="">
<input type="text" name="faktura NAZWA[]" maxlength="50" size="30">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">ulica, dom, lokal:</font></b>
</td>
<td>
<input type="text" name="faktura ulica[]" maxlength="50" size="20">
<input type="text" name="faktura dom[]" maxlength="20" size="3"> /
<input type="text" name="faktura lokal[]" maxlength="20" size="3">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">kod, miasto:</font></b>
</td>
<td>
<input type="text" name="faktura kod[]" maxlength="6" size="5">
<input type="text" name="faktura miasto[]" maxlength="50" size="15">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">NIP:</font></b>
</td>
<td>
<input type="text" name="faktura NIP[]" maxlength="13" size="20">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">
<b><font face="Verdana" size="2">numer rejestracyjny pojazdu:</font></b>
</td>
<td>
<input type="text" name="faktura blachy[]" maxlength="15" size="20">
<font face="Verdana" size="2">(opcjonalnie)</font>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right" valign="top">
<b><font face="Verdana" size="2">uwagi:</font></b>
</td>
<td>
<textarea name="faktura uwagi[]" cols="40" rows="2"></textarea>
</td>
</tr>
<tr><td colspan=2> </td></tr>
<tr><td colspan=2> </td></tr>
<tr>
<td colspan=2>
<center>
<input type="submit" value="WYSLIJ FORMULARZ">
</center>
</td>
</tr>
<tr><td colspan=2> </td></tr>
</table>
</center>
</form>
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</HTML>
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}
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