<TABLE WIDTH="98%" BORDER="0" ALIGN="CENTER" CELLPADDING="2" bordercolor="#FFFFFF" VALIGN="TOP">
<form name="form1" method="post" action="zamowienie.php">
<!--  <TR>  
     <TD COLSPAN="2" BGCOLOR="#BECCCC" align=center><font color="Red">Z uwagi na ogromne zaintersowanie naszymi usługami<br>aktywacja nowych kont nastąpi od dnia 20.02.2006</font></TD>
   </TR>
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    <TD COLSPAN="2" BGCOLOR="#BECCCC"><strong><font color="#000000">Zamawiana usługa</font></strong></TD>
   </TR>

   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">Rodzaj usługi:</TD>
     <TD><INPUT TYPE=HIDDEN NAME=ak VALUE=SPR>
       <SELECT NAME="usluga">
         <OPTION value="mini"  selected>Konto Mini Webd</OPTION>
         <OPTION value="medium" >Konto Medium Webd</OPTION>
    <OPTION value="large" >Konto Large Webd</OPTION>

         <OPTION value="extra" >Konto Extra Webd</OPTION>
         <OPTION value="extrapro" >Konto Extra Pro Webd</OPTION>
         <OPTION value="rstandard" >Konto Reseller Standard</OPTION>
         <OPTION value="rpro" >Konto Reseller Pro</OPTION>
       </SELECT> </TD>
   </TR>

   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">Okres płatnosci:</TD>
     <TD><SELECT NAME="okres">
    <OPTION value="mc"  selected>abonament miesięczny</OPTION>
         <OPTION value="kw" >abonament kwartalny</OPTION>
         <OPTION value="pr" >abonament półroczny</OPTION>
         <OPTION value="ro" >abonament roczny</OPTION>

       </SELECT> </TD>
   </TR>
   <TR>  
     <TD HEIGHT="10"></TD>
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    <TD COLSPAN="2" BGCOLOR="#BECCCC"><strong><font color="#000000">Dane płatnika</font></strong></TD>
   </TR>
   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">Nazwa firmy lub imię i nazwisko:</TD>

     <TD><INPUT TYPE="TEXT" NAME="firma" SIZE="30" MAXLENGTH="60" value=""></TD>
   </TR>
   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">Ulica i numer lokalu: </TD>
     <TD><INPUT TYPE="TEXT" NAME="ulica" SIZE="30" MAXLENGTH="50" value=""></TD>
   </TR>
   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">Miasto:</TD>
     <TD><INPUT TYPE="TEXT" NAME="miasto" SIZE="30" MAXLENGTH="25" value=""></TD>

   </TR>
   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">Kod pocztowy:</TD>
     <TD><INPUT TYPE="TEXT" NAME="kod_pocztowy" SIZE="30" MAXLENGTH="6" value=""></TD>
   </TR>
   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">Telefon/Fax:</TD>
     <TD><INPUT TYPE="TEXT" NAME="telefon" SIZE="30" MAXLENGTH="60" value=""></TD>
   </TR>

   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">NIP<SMALL>(<I>opcjonalnie</I>)</SMALL>:</TD>
     <TD><INPUT maxLength=20 size=30 name=nip value=""></TD>
   </TR>
   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">Kontaktowy adres e-mail:</TD>
     <TD><INPUT maxLength=40 size=30 name="email" value="">  </TR>

   <TR>  
     <TD HEIGHT="10"></TD>
   </TR>
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    <TD COLSPAN="2" BGCOLOR="#BECCCC"><strong><font color="#000000">Dane konta </font></strong> </TD>
   </TR>
   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">Login: </TD>
     <TD><INPUT TYPE="TEXT" NAME="login_zam" SIZE="16" MAXLENGTH="16" value=""></TD>

   </TR>
   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">Hasło: </TD>
     <TD><INPUT TYPE="TEXT" NAME="haslo" SIZE="16" MAXLENGTH="30" value=""></TD>
   </TR>
   <TR>  
     <TD ALIGN="RIGHT">Kontakt administracyjny: </TD>
     <TD><INPUT TYPE="TEXT" NAME="kontakt_adm" VALUE="imie i nazwisko" SIZE="30" MAXLENGTH="60"></TD>
   </TR>

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     <TD COLSPAN="2"><font color="#000000"><strong>Faktura proforma</strong></font></TD>
   </TR>
   <TR>  
     <TD ALIGN="LEFT" COLSPAN="2">Czy życzycie sobie Państwo abyśmy wystawili fakturę  
       proforma, na podstawie której dokonacie wpłaty?</TD>
   </TR>
   <TR>  
     <TD ALIGN="LEFT" COLSPAN="2"><INPUT TYPE="RADIO" NAME="faktura_proforma" VALUE="tak" >
      Tak, proszę wysłać fakturę proforma e-mail'em na adres:  <INPUT TYPE="TEXT" NAME="mail_proforma" SIZE="14" MAXLENGTH="40" value="">
     </TD>
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     <TD ALIGN="LEFT" COLSPAN="2"><INPUT TYPE="RADIO" NAME="faktura_proforma" VALUE="nie" checked>
       Nie.</TD>
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     <TD HEIGHT="10"></TD>
   </TR>
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     <TD COLSPAN="2" align=center><strong><font color="#000000">Dodatkowe informacje</font></strong></TD>
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     <TD ALIGN="CENTER" COLSPAN="2"><TEXTAREA NAME="info" COLS="54" rows="5"></TEXTAREA></TD>
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   <TR>  
     <TD ALIGN="LEFT" COLSPAN="2"><INPUT TYPE="CHECKBOX" NAME="regulamin" value="tak" checked>  
         Oświadczam, że zapoznałem, akceptuję i będę przestrzegać regulamin  
       <B>WEBD'A</B>.</TD>

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     <TD COLSPAN="2" align="center"><br>  
   <INPUT TYPE="SUBMIT" VALUE="Zatwierdź" ALIGN="MIDDLE" STYLE="font-family: Verdana; font-size: 10; color: #000000; background: #BECCCC; font-weight: bold" border="1"></TD>
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