<?
if ($imie!="" and $nazwisko!="" and $telefon!="" and $nrkursu!="" and $ekontaktowy!="" and $tematkursu!="" and $tytnauk!="" and $nrpraw!="" and $miejscekursu!="")
{
echo "Dziekujemy za wypelnienie formularza. Zgloszenie zostalo przyjete."; $tresc = "Imie i nazwisko: ".$imie." ".$nazwisko."nTytul naukowy: ".$tytnauk."nNumer prawa wyk. zawodu: ".$nrpraw."nTelefon kontaktowy (komórka): ".$telefon."nNumer kursu: ".$nrkursu."nTemat kursu: ".$tematkursu."nMiejsce kursu: ".$miejscekursu."nNazwa firmy: ".$nfirmy."nUlica: ".$ulica."nMiejscowosc: ".$miejscowosc."nKod pocztowy: ".$kpocztowy."nNIP: ".$nip."nE-mail kontaktowy: ".$ekontaktowy."nZakwaterowanie z: ".$zakwaterowaniez."nImie osoby towarzyszacej: ".$imiet."nNazwisko osoby towarzyszacej: ".$nazwiskot." ";
mail("twoj@adres.pl","temat maila",$tresc,"From: $ekontaktowy"); }
if ($imie!="" and $nazwisko!="" and $telefon!="" and $nrkursu!="" and $ekontaktowy!="" and $tematkursu!="" and $tytnauk!="" and $nrpraw!="" and $miejscekursu!="")
{
$tresc = "Dziekujemy za zgloszenie udzialu w kursie. Zostal(a) Pan/Pani wpisany/a na liste uczestników.nPrzypominamy o konieczności przeslania dowodu wplaty.nTo
warzystwo Szkolenia Podyplomowego EURODENS.nnnDane podane w zgloszeniu:nImie i na
zwisko: ".$imie." ".$nazwisko."nTytul naukowy: ".$tytnauk."nNumer prawa wyk. zawodu: ".$nrpraw."nTelefon kontaktowy (komórka): ".$telefon."nNumer kursu: ".$nrkursu."nTemat kursu: ".$tematkursu."nMiejsce kursu: ".$miejscekursu."nNazwa firmy: ".$nfirmy."nUlica: ".$ulica."nMiejscowosc: ".$miejscowosc."nKod pocztowy: ".$kpocztowy."nNIP: ".$nip."nE-mail kontaktowy: ".$ekontaktowy."nZakwaterowanie z: ".$zakwaterowaniez."nImie osoby towarzyszacej: ".$imiet."nNazwisko osoby towarzyszacej: ".$nazwiskot." ";
mail($ekontaktowy,"Powierdzenie zgloszenia na kurs.",$tresc,"From: janusz_kleinrok@op.pl"); }
else
{
?>
<strong><u>FORMULARZ ZGLOSZENIOWY NA KURS:</u></strong></p>
<script language="javascript">
function SprawdzFormularz(f) {
if (f.pp.checked == false ) {
alert('Musisz zaakceptowac warunki uczestnictwa.');
return false;
}
else {
return true;
}
}
</script>
<form name="form1" method="post" action="index.php?pid=zgloszenie" onsubmit="return SprawdzFormularz(this)">
<br<br>
<i><font color="black"><b> Pola z gwiazdka są wymagane do wyslania formularza!</b></font></i></br><Br><br />
<table width="466" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<td width="200" align="left" valign="top">Imie*</td>
<td width="266"><input name="imie" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">Nazwisko*</td>
<td><input name="nazwisko" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">Tytul naukowy*</td>
<td><input name="tytnauk" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">Numer prawa wyk. zawodu*</td>
<td><input name="nrpraw" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">Telefon kontaktowy (komórka)*</td>
<td><input name="telefon" type="text" size="35"></td>
</tr>
<td align="left" valign="top">Numer kursu*</td>
<td><input name="nrkursu" type="text" size="35"></td>
</tr>
<td align="left" valign="top">Temat kursu*</td>
<td><input name="tematkursu" type="text" size="35"></td>
</tr>
<td align="left" valign="top">Miejsce kursu*</td>
<td><input name="miejscekursu" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top"><strong><br>
Dane do wystawienia faktury:</strong></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">Nazwa firmy </td>
<td><input name="nfirmy" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">Ulica</td>
<td><input name="ulica" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">Miejscowośc</td>
<td><input name="miejscowosc" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">Kod pocztowy </td>
<td><input name="kpocztowy" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">NIP</td>
<td><input name="nip" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">E-mail kontaktowy*</td>
<td><input name="ekontaktowy" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top"><strong><br>
Osoba towarzysząca </strong></td>
<td><i>(dotyczy kursów wyjazdowych...)</i></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">Zakwaterowanie z </td>
<td><input name="zakwaterowaniez" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">Imie</td>
<td><input name="imiet" type="text" size="35"></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2" align="left" valign="top">Nazwisko</td>
<td><input name="nazwiskot" type="text" size="35"></td>
</tr>
</table><br>
<br>
<INPUT TYPE="checkbox" NAME="pp" VALUE="pp"> </i>Akceptuje warunki uczestnictwa zamieszczone <a href="index.php?pid=warunki">tutaj</a>.<br><br>
<FIELDSET>
<LEGEND><font color="red"><b>UWAGA!</b></font></LEGEND>
<b>Uwaga!</b>
Podanie e-maila kontaktowego <u>jest konieczne</u>, poniewaz otrzymacie Panstwo od firmy Eurodens potwierdzenie przyjecia zglos
zenia na kurs. <u>Bez otrzymania potwierdzenia zgloszenie nalezy traktowac za nie przyjete.</u>
</FIELDSET><br />
<b>Uwaga! Kserokopie dowodu wplaty prosze przeslac faxem (081)533 1515, lub pocztą na 14 dni przed kursem.</b><br><Br>
<b> Wszelkie pytania prosze kierowac pod adres e-mail: <a href="mailto:janusz_kleinrok@op.pl">janusz_kleinrok@op.pl</a></b><br><br>
<i>Wysylając formularz zgloszeniowy on-line wyrazam zgode na umieszczenie swoich danych teleadresowych w bazie firmy Eu
rodens i wykorzystanie ich zgodnie z ustawą z dnia 29.09.1997 o ochronie danych o
sobowych - Dz. U. nr 133 poz. 883.</i>
<table width="466" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<td><div align="right"><br>
<input type="reset" name="Reset" value="Wyczyśc">
<input type="submit" name="Submit" value="Wyślij formularz">
</div></td>
</tr>
</table>
</form> <p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p></td>
</tr>
</table>
<?
}
?>
